定义 

　　黑热病又称内脏利什曼病,是经白蛉叮咬传播的慢性地方性疾病，其病原体为利什曼原虫。每年约有50万新发病例，流行于全球88个国家，3.5亿人口受到威胁。 

　　我国黑热病流行现状： 

　　我国黑热病，根据其流行特点，一般分为人源型（AVL）、犬源型（MT-ZVL）和野生动物源型（DT-ZVL）。建国初期我国长江以北的山东、河南等16省曾广泛流行以人源型为主的黑热病，经大规模防治，六十年代各地均先后达到基本消灭黑热病的标准。然而，随着社会经济的发展，环境治理为媒介孳生提供了更适宜的生态环境，导致MT-ZVL 在中国的丘陵地区重新出现。21 世纪以来，我国中部地区报告的MT-ZVL 病例数迅速增加，流行区域已扩大到北京北郊、河北北部等9个省（自治区、直辖市）的150 个区（县）。每年仍有新感染者150－300 例。甚至有误诊误治而死亡。 

　　2019-2023年全国黑热病逐月报告病例 

　　临床特征 

　　主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞减少和血清球蛋白的增加，如不予合适的治疗，会导致超过95%患者因并发其它疾病而死亡。 

　　病因 

　　当感染利什曼原虫的白蛉叮咬人时，将前鞭毛体注入皮下组织，少部分被中性粒细胞坡坏，大部被网状内皮系统的巨噬细胞所吞噬并在其中繁殖、增生，随血流至全身，破坏巨噬细胞，又被其他单核-巨噬细胞所吞噬，如此反复，导致机体单核-巨噬细胞大量增生，以肝、脾、骨髓、淋巴结的损害为主。细胞增生和继发的阻塞性充血是肝脾、淋巴结肿大的基本原因。由于粒细胞及免疫活性细胞的减少，所致机体免疫功能低下，易引起继发感染。因网状内皮系统不断增生，浆细胞大量增加，所致血浆球蛋白增高，加之肝脏受损合成白蛋白减少，致使血浆白球蛋比值倒置。 

　　流行病学 

　　黑热病在我国长江以北的16个省、直辖市、自治区曾广泛流行，包括辽宁、河北、北京市、山东、江苏、安徽、河南、湖北、陕西、山西、四川、甘肃、青海、宁夏、内蒙古和新疆。流行病学上大致可分为3种主要类型。 

　　（1）人源型(平原型)：分布在平原地带，包括冀南、山东、苏北、皖北、豫东、陕西关中平原、湖北江汉平原以及新疆喀什绿洲。病原体主要是杜氏利什曼原虫，病人为主要传染源，可发生大的流行，病狗罕见，患者以较大的儿童和青、壮年占多数，传播媒介为家栖的中华白蛉(P. chinensis)，在喀什则为近家栖的长管白蛉(P. longiductus)。这类地带的黑热病大都于60年代已得到有效的控制，残存的媒介白蛉密度很低或几近绝迹。但在新疆喀什绿洲目前仍有黑热病流行，当地长管白蛉的数量很大。 

　　（2）人犬共患型（山丘型）：分布在山区及黄土高原地带，包括甘肃和青海的东部，宁夏南部，川北，陕北，晋中、南，冀北，北京市郊各县和辽宁省中、南部。病原体主要是婴儿利什曼原虫，当地的黑热病主要是狗的病，人的感染大都来自病狗，病人比较分散，患者以婴幼儿为主，媒介为野栖或近野栖中华白蛉。该型黑热病在有些地区的流行已得到控制，但在甘肃、陕北、川北、晋中、晋南及太行山脉一带，新感染的病例仍不断出现，在川北的野外还查见自然感染婴儿利什曼原虫的中华白蛉，推测某些种类的野生动物也有利什曼原虫的感染，狗的感染可由野生动物而来。在北京市的密云县，曾从貉(Nyctereutes procyonoides)的内脏查见婴儿利什曼原虫的感染，它可能是冀北山区黑热病的野生动物宿主。 

　　（3）野生动物源型（荒漠型）：主要分布在新疆和内蒙古阿拉善盟的荒漠地带。病原体为婴儿利什曼原虫，当地的黑热病是某些野生动物的疾病，人类因从事生产活动进入这类地带而获得感染，尚未查见病狗。干旱荒漠地带的患者大都是2岁以内的婴儿，砾质荒漠地带则多为10岁以下的儿童。传播媒介有野栖的吴氏白蛉(P. wui)和亚历山大白蛉(P. alexandri)，吸血地点主要在野外，夜间在灯光的诱引下，白蛉也可飞至居民点室内吸血。 

　　非流行区近十余年来，自非流行区进入该两型疫区经商或打工的成人中，已发现不少黑热病病例。他们从疫区获得感染，返回原籍后发病，如果当地有合宜的媒介白蛉，即有可能传播开来，形成新的黑热病疫区。 

　　临床表现 

　　早期症状 

　　黑热病的症状大都是逐渐发生的。初起时一般有不规则发热，脾脏随之肿大，并伴有咳嗽及腹泻。恐惧和失眠亦为黑热病早期常见的症状。婴幼儿除有发热和腹泻等症状外，尚可有夜啼、烦躁等现象。月经过多或闭止，常是妇女患者的早期症状。 

　　主要症状 

　　病人在发病2－3个月以后，临床症状就日益明显。主要表现有以下几方面： 

　　1.典型临床表现 

　　（1）发病多缓慢，不规则发热，呈双峰热，中毒症状轻，初起可有胃肠道症状如食欲减退、腹痛腹泻等。可有类似感冒样症状。病程较长，可达数月，全身中毒症状不明显，有些患者发热数月仍能劳动。 

　　（2）脾、肝及淋巴结肿大脾明显肿大，起病后半个月即可触及、质软，以后逐渐增大，半年后可达脐部甚至盆腔，质地硬。肝为轻至中度肿大，质地软；偶有黄疸、腹水。淋巴结为轻至中度肿大。 

　　（3）贫血及营养不良晚期病人大都消瘦，精神萎靡，头发稀少而无光泽，皮肤干燥，面色苍黄，在额、颞部和口腔周围可有色素沉着。腹部常因肝脾肿大而突出，四肢显得更加瘦细。儿童得病后发育受阻。可因血小板减少而有鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。 

　　在病程中症状缓解与加重可交替出现，一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小，持续数周，以后又可复发，病程迁延数月。 

　　2.血象变化 

　　（1）患者的红、白细胞和血小板减少，其原因与脾功能亢进有关。白细胞在疾病早期即开始减少，并随病程的进展而日益显著。其总数大都降至5000/mm3以下,有的病例仅1000/mm3左右。白细胞的减少主要是中性多形核白细胞减少所致，大单核细胞大致正常，嗜酸和嗜碱粒细胞亦都减少，因而淋巴细胞的比例相对地增高。 

　　（2）患者的红细胞和血红蛋白均明显减少。红细胞一般降至400万/mm3以下，多数在200－400 万/mm3之间;贫血比较严重的患者，红细胞数可降至100万/mm3 以下。血红蛋白大都在6－10g/dl之间。血小板计数平均减至10万mm3。由于患者贫血和丙球蛋白和纤维蛋白元的增加，因而红细胞沉降率加速。 

　　（3）球蛋白大量增加及白蛋白减少，这是由于黑热病患者由于肝功能的失调和肝、脾内浆细胞的大量增生所致，白、球蛋白的比例大致为1：1.7，恰与正常人相反。病程较长的患者，肝细胞受到损害，尤其是晚期患者更为严重，因此各种肝功能试验都呈强阳性反应。 

　　3.特殊临床类型 

　　（1）皮肤型黑热病多数患者有黑热病史，可发生在黑热病病程中，少数为无黑热病病史的原发患者。皮损主要是结节、丘疹和红斑，偶见褪色斑，表面光滑，不破溃很少自愈，结节可连成片类似瘤型麻风。发生在身体任何部位，但面颊部多见。患者一般情况良好，大多数能照常工作及劳动，病程可长达10年之久。 

　　（2）淋巴结型黑热病较少见，婴幼儿发病为主。多无黑热病病史，可与黑热病同时发生。表现为浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟部多见，花生米大小，也可融合成大块状，较浅可移动，局部无红肿热痛。全身情况良好，肝脾多不肿大或轻度肿大。 

　　诊断 

　　诊断标准 

　　参照国家技术监督局、卫生部1996－01－23发布的黑热病诊断标准。 

　　黑热病的诊断标准 

　　1．为黑热病流行区（详见：流行病学）的居民，或在白蛉季节内（5－9 月）曾进入流行区内居住过的人员。 

　　2．长期不规则发热，脾脏呈进行性肿大，肝脏有轻度或中度肿大，白细胞计数降低，贫血，血小板减少或有鼻衄及齿龈出血等症状；病程一般在2年以内者（详见：临床表现）。 

　　3．用间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验或ICT (dipstick)试条等方法检测抗体呈阳性，或用单克隆抗体斑点－ELISA（McAb dot－ELISA）或单克隆抗体－抗原斑点试验(McAb－AST法）等检测循环抗原呈阳性。 

　　4．在骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫无鞭毛体或将穿刺物注入三恩培养基内培养出前鞭毛体。 

　　疑似病例：具备1与2条。 

　　临床诊断：疑似病例加3条 

　　确诊病例：疑似病例加4条。 

　　诊断方法 

　　1. 病原学检查 

　　（1）穿刺检查涂片法以骨髓穿刺物作涂片、染色，镜检。此法最为常用，原虫检出率为80%～90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，检出率为46%～87%。也可做淋巴结活检。脾穿刺检出率较高，可达90.6%～99.3%，但不安全，少用。 

　　（2）培养法将上述穿刺物接种于NNN培养基，置22～25℃温箱内。经一周，若培养物中查见活动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。操作及培养过程应严格注意无菌。 

　　（3）皮肤活组织检查在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀乱取少许组织作涂片，染色，镜检。 

　　2.血清学检查 

　　目前主要应用的为抗体检测和抗原检测两大类，其中检测抗体的技术有以下3种。 

　　（1）免疫荧光测定(IFAT)：为免疫荧光染色示踪抗原或抗体的方法，即用化学方法将荧光素与特异性抗体或抗人免疫球蛋白结合，制备成荧光抗体。再与相应的抗原或抗体－抗原复合物相结合时，形成免疫荧光复合物。此时可用荧光显微镜观察，如待测样本呈亮绿色荧光，则显示阳性，证明有相应的抗体存在。 

　　（2）.酶联免疫吸附试验(ELISA)和斑点－酶联免疫吸附试验(Dot－ ELISA)：ELISA以96孔聚苯乙烯微滴板作为包被抗原或抗体的固化介质，加入待测血清，孵育后洗涤多余的血清成份，再加酶标记抗球蛋白使与抗原－抗体复合物相结合，经洗涤，最后加入底物，测定被酶降解后的底物量，即相当于抗体存在的量。凡大于或等于阴性对照OD均值(x)加3个标准差(SD)可判为阳性，黑热病ELISA与病原检查阳性的符合率为 100％。值得注意的是与麻风病有23％的交叉反应。 

　　（3）.免疫层析诊断试条(ICT)：此法是把免疫亲和技术、印渍术和经典的薄层层析技术组合在一起的新技术（即dipstick）。以恰氏利什曼原虫(Leishmania chagasi)的类Kinesin基因中39个氨基酸重组片段的表达产物－rk39为重组抗原制备成免疫层析诊断试条。 

　　3. PCR方法 

　　近年来，用聚合酶链反应及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较复杂，目前未能普遍推广。 

　　治疗 

　　参照国家技术监督局、卫生部1996－01－23发布的黑热病处理原则。国产五价葡萄糖酸锑钠注射剂（商品名称为斯锑黑克）为治疗黑热病的首选药物，含锑量为100mg/ml。 

　　1.一般治疗 

　　患者应给予营养丰富的食物，口服维生素B族及维生素C。注意防止继发感染。对严重贫血和粒细胞减少者给予少量多次输入新鲜血，若合并细菌感染给予相应的抗菌药物。 

　　2.病原治疗 

　　（1）锑剂常用5价锑制剂葡萄糖酸锑钠，对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用，疗效迅速而显著。如治疗中血白细胞尤其中性粒细胞继续减少，则暂停治疗。有心脏病、肝病者慎用。过期药物尤其已变色者因有变成3价锑加大毒性的可能，不应使用。如锑剂治疗3疗程仍未愈者，称之为“抗锑剂”患者，则须用非锑剂治疗。 

　　（2）非锑剂本药疗效差，疗程长，复发率高，毒副作用较大，故仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者。 

　　3.手术治疗 

　　脾切除多种治疗无效，病原体仍可查到，脾明显肿大并伴脾功能亢进者，应行脾切除术，术后再用锑剂治疗，以期根治。 

　　4.并发症治疗 

　　继发感染者及时用抗生素治疗。粒细胞减少者输新鲜血，适当应用升白细胞药物。 

　　需要处理的常见并发症有下列3种 

　　（1）肺炎：并发肺炎的黑热病病人，不宜使用锑剂或戊烷脒及羟脒芪治疗。肺炎若发生在黑热病治疗过程中，应立即停止注射，先用抗菌素治疗，待肺炎症状消失后再用抗黑热病药物治疗。 

　　（2）走马疳：应按常规方法给予抗黑热病治疗，并及时使用抗菌素。 

　　（3）急性粒细胞缺乏症：应立即使用青霉素治疗以防止继发感染。如发生在锑剂治疗过程中，应停止注射锑剂，待症状消失后再给予抗黑热病治疗。但有时黑热病也可以引起此症，与锑剂使用无关，在此种情况下，锑剂使用不但无害，且能随黑热病的好转而促使粒细胞回升。 

　　预防 

　　1．消灭病狗：在山丘或黄土高原及延伸地带的黑热病流行区，及时使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。在病狗较多的地区，应动员群众少养或不养狗。 

　　2．灭蛉和防蛉：在白蛉季节内查见病人后，可用杀虫剂喷洒病家及其四周半径15m之内的住屋和畜舍，以歼灭停留在室内或自野外入侵室内吸血的白蛉。提倡使用蚊帐，以2.5％溴氰菊酯(每m2帐面15mg 纯品)在白蛉季节内浸蚊帐一次，能有效保护人体免受蚊、蛉叮咬。不露宿，提倡装置浸泡过溴氰菊酯(剂量同上)的细孔纱门纱窗。在山丘及黄土高原地带的黑热病疫区内，可在白蛉季节来临前犬只佩戴驱蛉项圈，亦可在白蛉季节内用2.5％溴氰菊酯药浴或喷淋狗体（每只狗用2－3 克），以杀死或驱除前来刺叮吸血的白蛉。 

　　3.保护易感人群，夜间在荒漠地带野外执勤人员，应在身体裸露部位涂擦驱避剂，以防止白蛉叮咬。