调查点名称：_________________调查人：________________联系电话：__________________调查日期：_________年______月______日
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门牌号 |
户主 姓名 |
户内居住人口数 |
家庭成员姓名 |
性别 |
年龄 |
职业 |
是否出现以下症状 |
发病日期 |
最近14天外出情况 |
是否接受采样检测 |
采样检测结果 |
是否列入病例管理 |
备注 |
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皮疹 |
发热 ℃ |
肌肉痛 |
关节痛 |
结膜炎 |
其他社区、村 |
外市 |
外省 |
国外 |
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填写说明：1. 症状：如有相应症状，则填写出现日期；2. 外出史：如有外出，则填地址；3. 如有联系方式请填在备注栏。
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